考生填写

内容

考生姓名

性别

族别

须贴近期免冠照

（各类表格须使用同一底片照片）

全国学籍号

（19位）

新疆学籍号

（12位）

在疆参加高中学业水平考试情况

参加次数

考试时间

考试地点

参加高中学考的科目

证明人

第一次

  年  月  日

第二次

  年  月  日

第三次

  年  月  日

考生类别（应、往届）

学业水平考试证号

初中毕业学校填写内容

就读情况

就读起止时间

就读学校

年   月至     年   月

年   月至     年   月

年   月至     年   月

其他需要补充说明的情况

考生以上信息是否属实：

是¨ 否¨

班主任签字：

班主任联系电话：

         年   月  日

教务科审查意见：

审查人签字：

签字人联系电话：

        年   月  日

初中学校审查意见：

负责人（校长）签字：

签字人联系电话：  

           单位（盖章）：

           年   月  日

高中毕业学校填写内容

就读情况

就读起止时间

就读学校

年   月至     年   月

年   月至     年   月

年   月至     年   月

其他需要补充说明的情况

考生以上信息是否属实：

是¨ 否¨

班主任签字：

班主任联系电话：

         年   月  日

教务科审查意见：

审查人签字：

签字人联系电话：

        年   月  日

高中学校审查意见：

负责人（校长）签字：

签字人联系电话：  

           单位（盖章）：

           年   月  日

地州市或县市区教育局学籍管理

部门审查意见

考生初中及高中学籍情况是否属实：是¨ 否¨

审查人签字：

单位（盖章）：

                                  年  月  日

地州市或县市区

学考主管部门

审查意见

考生高中阶段学考情况是否属实：是¨ 否¨

审查人签字：                                

                                 单位（盖章）：

                                  年  月  日

地州市招生考试

机构审查意见

审查意见：

审查人签字：                                                          

单位（盖章）：

很满意

还可以

一般般

不满意

很不满

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