考生填写

内容

考生姓名

性别

族别

须贴近期免冠照

（各类表格须使用同一底片照片）

全国学籍号

（19位）

新疆学籍号

（12位）

在疆参加高中学业水平考试情况

参加次数

考试时间

考试地点

考试科目

证明人

第一次

第二次

第三次

考生类别（应、往届）

学业水平考试证号

中学就读经历（从初中开始填写）

就读起止时间

就读中学

证明人

年  月至    年  月

年  月至    年  月

年  月至    年  月

年  月至    年  月

年  月至    年  月

年  月至    年  月

往届生填写（必填）

高中毕业证编号

发证单位

往届考生14位的准考证号

学校填写内容

该生在校就读起止时间

     年  月至  年  月

高中阶段在疆是否连续实际就读

高中毕业证编号

发证单位

考生上述信息是否属实

其他需要补充说明的情况

考生以上信息是否属实：

是¨ 否¨

班主任签字：

签字人联系电话：

         年   月  日

考生以上信息是否属实：

是¨ 否¨

教务科负责人签字：

签字人联系电话：

       年   月  日

学校是否同意该生报考：

是¨ 否¨

负责人（校长）签字：

学校负责人联系电话：

           单位（盖章）：

           年   月  日

地州市或县市区教育局学籍管理部门审查意见

考生高中阶段学籍及实际就读情况是否属实：

是¨ 否¨

审查人签字：                      单位（盖章）

                                  年  月  日

地州市或县市区学考主管部门

审查意见

考生高中阶段学业水平考试情况是否属实：

是¨ 否¨

审查人签字：

单位（盖章）

                                  年  月  日

报名地州市或县市区招生考试机构审查意见

审查意见：

审查人签字：

                                 单位（盖章）：

                                  年  月  日