考生姓名

性别

族别

须贴近期免冠照

（各类表格须使用同一底片照片）

毕业中学

政治面貌

身份证号

考生户籍迁入新疆时间

            年    月    日

考生普通高中学籍转入新疆时间

            年    月    日

考生在疆连续实际就读普通高中

起止时间

        年    月    日起

        年    月    日止

考生父亲姓名

身份证号

原工作单位

援疆工作单位

援疆起止时间

        年    月起

        年    月止

考生母亲姓名

身份证号

原工作单位

援疆工作单位

援疆起止时间

        年    月起

        年    月止

承诺以上填写内容均属实，尤其是在疆连续实际就读的真实性，如因瞒报或虚报引发的一切后果，由考生和家长承担。

考生本人签字：           考生家长签字：              日期：    年   月   日

考生在疆

就读普通高中

审查意见

考生高二、高三在我校连续实际就读情况是否属实：是¨ 否¨

审查人（校长）签字：

在疆就读普通高中（盖章）：

                                     年    月    日

地州市、师市党委

组织部审查意见

考生父亲或者母亲以上援疆信息是否属实：是¨ 否¨

审查人（签字）：  

地州市、师市党委组织部（盖章）：  

                                 年    月    日

地州市、师市

教育行政部门

审查意见

考生是否符合报考条件：是¨ 否¨

审查人（签字）：

地州市、师市教育行政部门（盖章）：

                                  年    月    日

自治区（兵团）

党委组织部

援疆工作处

审查意见

以上援疆干部信息是否属实：是¨ 否¨

审查人（签字）：

自治区（兵团）党委组织部援疆工作处（盖章）：                            

                                    年    月    日

地州市

招生委员会

审查意见

是否同意考生报考：是¨ 否¨

审查人（签字）：

地州市招生委员会（盖章）：

                                  年    月    日