姓名：                         考生号：           

天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触

境外返湘人员

是否中高风险

地区返湘人员

第1天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第2天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第3天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第4天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第5天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第6天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第7天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第8天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第9天

 月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第10天

月  日

是□ 否□

正常□ 异常 □